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* RUC :

* Representante legal:

* Su actividad económica está relacionada con la compra y/o venta de tecnología?

SI

NO

* Tiempo que se encuentra en el negocio:

* Provincia:

* Cantón:

* Parroquia:

* Calle principal:

* Número de predio / casa:

* Calle secundaria:

Referencia adicional (opcional):

* Teléfono:

* Celular:

* E-mail de contacto:

* Seleccione la oficina con la que quisiera trabajar: